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Sono i nuovi farmaci immunoterapici in Oncologia il tema del convegno che si terrà martedì 18 giugno all’IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria (vedi programma). Un pomeriggio di confronto sui meccanismi di azione dei questi innovativi farmaci e sulla gestione delle tossicità.

“L’immunoterapia è sicuramente un’importante innovazione nella cura dei tumori”, spiega la dottoressa Stefania Gori, direttore dell’Oncologia Medica e responsabile della segreteria scientifica del convegno. “A differenza di altri trattamenti oncologici, infatti, il bersaglio dell’immunoterapia non è il tumore in sé ma è il sistema immunitario, che viene reso libero di attaccare la neoplasia. Questo cambio di prospettiva ha due importanti vantaggi – sottolinea -. Innanzitutto è che, non essendo vincolata ad uno specifico bersaglio tumorale, l’immunoterapia può essere utilizzata per diversi tumori. Inoltre grazie ad una caratteristica fondamentale del sistema immunitario, cioè la memoria immunologica, i pazienti che rispondo al trattamento riescono ad ottenere risposte di lunga durata che con altri tipi di terapie non è possibile avere. E questo si sta traducendo in un incoraggiante aumento della sopravvivenza in diversi tumori“.

Ma quali sono i meccanismi attraverso i quali agiscono i farmaci immunoterapici?

“Il sistema immunitario è in grado di riconoscere il tumore come un corpo estraneo all’organismo, ma non riesce ad eliminarlo perché il tumore lo blocca agendo con dei freni inibitori – risponde il dottor Alessandro Inno dell’Oncologia Medica del “Sacro Cuore Don Calabria” -. I farmaci immunoterapici rimuovono questi freni, consentendo quindi al sistema immunitario di attaccare il tumore e distruggerlo”.

L’immunoterapia è indicata per tutti i tumori, o vi sono delle neoplasie che rispondono a questi farmaci in modo particolare?

Attualmente in Italia sono già disponibili farmaci immunoterapici per il melanoma, il tumore del polmone non microcitoma, le neoplasie della testa e del collo, il tumore del rene, il linfoma di Hodgkin e il tumore a cellule di Merkel, un tipo raro di cancro della pelle. Fra non molto potranno essere impiegata anche per altre forme neoplastiche per cui l’immunoterapia si è dimostrata efficace, come per il tumore del polmone microcitoma, i tumori uroteliali, l’epatocarcinoma ed un tipo di tumore della mammella detto triplo-negativo. Infine è ipotizzabile che in futuro le indicazioni alla immunoterapia potranno ampliarsi ulteriormente in quanto si stanno svolgendo studi clinici su altri tipi di tumori.

Tutti i pazienti ottengono beneficio dall’immunoterapia?

No e purtroppo, per ora, non abbiamo a disposizione strumenti affidabili per prevedere a priori la risposta che avrà ogni singolo paziente.

Come e quando viene somministrata, prima o dopo l’intervento?

I farmaci immunoterapici sono somministrati in flebo e l’infusione dura in genere circa un’ora. La terapia viene ripetuta ogni due, tre o quattro settimane a seconda del tipo di farmaco e del tipo di tumore. Solitamente l’immunoterapia viene impiegata quando il tumore non è operabile in quanto ad uno stadio avanzato con metastasi in altri organi. A seconda dei casi, può essere usata come terapia di prima scelta oppure dopo che altri approcci terapeutici, come la chemioterapia, abbiano esaurito la propria efficacia. In alcuni tumori l’impiego della immunoterapia si sta spostando in stadi più precoci di malattia, come ad esempio nel melanoma, dove i farmaci immunoterapici possono essere usati per prevenire le ricadute dopo l’asportazione chirurgica del tumore.

Viene impiegata anche in associazione alla chemioterapia e alla radioterapia?

Al momento l’immunoterapia viene somministrata da sola, ma anche da questo punto di vista lo scenario sembra destinato a modificarsi rapidamente. Per diversi tumori sono infatti già stati condotti studi su combinazioni tra immunoterapia e chemioterapia, o tra diversi farmaci immunoterapici, che si sono dimostrati efficaci nel migliorare i risultati delle cure, e che potremo iniziare presto a usare anche nella pratica clinica.

Quali sono gli effetti collaterali?

L’immunoterapia generalmente è meglio tollerata della chemioterapia, ma può avere degli effetti collaterali particolari che chiamiamo immuno-correlati. Essi sono dovuti alla reazione del sistema immunitario contro organi sani. Qualsiasi organo quindi potrebbe essere interessato dagli effetti collaterali, ma quelli più frequentemente colpiti sono la cute, gli organi endocrini, l’intestino, il fegato ed il polmone. Si possono quindi verificare eruzioni cutanee, tiroiditi con ridotto o eccessivo funzionamento della tiroide, coliti, epatiti, polmoniti. Questi eventi si verificano in circa un terzo-metà dei pazienti, ma nella stragrande maggioranza di casi si tratta di eventi lievi, gestibili e reversibili. È importante però che i pazienti siano a conoscenza dei possibili effetti collaterali, al fine di contattare l’oncologo in caso di sospetta tossicità, per poter gestire nel modo più corretto ed efficace gli effetti indesiderati della terapia.

elena.zuppini@sacrocuore.it

Si è conclusa l’Agorà della Famiglia calabriana, grande raduno che si è svolto l’8 e 9 giugno riunendo i rappresentanti delle attività europee dell’Opera Don Calabria presso la Casa Madre di San Zeno in Monte. Circa 800 persone hanno partecipato all’evento tra momenti di festa, di riflessione e di programmazione del futuro della Famiglia nata dal Carisma di San Giovanni Calabria. Nelle due giornate sono stati presenti anche molti collaboratori dell’ospedale di Negrar, che proprio in questa occasione hanno celebrato la tradizionale Festa della Famiglia.

Il grande raduno è stato preceduto da due momenti preparatori. In una prima fase, nelle scorse settimane, centinaia di religiosi e collaboratori sono stati chiamati a raccontare esperienze in cui hanno sentito di vivere in prima persona qualche aspetto della spiritualità di san Giovanni Calabria. Quindi dal 4 al 7 giugno un gruppo di circa 60 rappresentanti delle varie Case e attività si sono riuniti a Camposilvano (vedi ultime due foto nella gallery), sulle montagne veronesi, per rielaborare tutti i racconti e trarre alcune proposte sul cammino futuro da intraprendere in vista del Capitolo generale dell’Opera Don Calabria che si terrà il prossimo anno.

Sono state giornate intense e molto significative, vissute all’insegna della collegialità e di una rinnovata passione per le persone bisognose che sono al centro del progetto voluto da don Calabria. All’evento era presente anche il Casante padre Miguel Tofful che ha tenuto l’intervento conclusivo aprendo scenari di rinnovamento e di sempre maggiore sinodalità nell’Opera a tutti i livelli, dalla gestione delle Case agli organi direttivi della Congregazione.

E’ un disturbo di cui non si parla volentieri, ma è molto diffuso a partire dai 20-25 anni, in entrambi i sessi, anche se gravidanza e parto accrescono il rischio nella donna. Sono le emorroidi, un termine anatomico – che definisce i cuscinetti vascolari del canale anale, formati da arterie e vene, che hanno la funzione fisiologica di coadiuvare la continenza fecale – ma che viene usato per indicare uno stato patologico nel momento in cui divengono “sintomatiche”, cioè quando causano un disturbo.

Quando diventano patologiche

“Innanzitutto le emorroidi diventano patologiche quando vanno incontro al prolasso (cioè la fuoriuscita dalla loro sede naturale con o senza necessità di riduzione manuale) e/o al sanguinamento. Tuttavia in questi casi non sono dolorose“, precisa il dottor Nicola Cracco, responsabile della Chirurgia proctologica. “Diventano tali solo se si trombizzano, cioè se si formano dei coaguli di sangue all’interno, e quindi si induriscono rendendo impossibile la riduzione del prolasso“.

Due tecniche di intervento a confronto
In questi casi, a seconda dell’entità del disagio provato dal paziente a causa del prolasso e/o della presenza di un sanguinamento abituale (non responsivo a terapia medica) che può provocare anemia, è necessario il trattamento chirurgico. L’asportazione delle emorroidi (emorroidectomia) è l’intervento più antico e anche anche quello che garantisce i migliori risultati a lungo termine. “Si tratta di un intervento che suscita timore nel paziente in quanto doloroso e che richiede alcune settimane di convalescenza – spiega il dottor Cracco -. Ma non è il solo che abbiamo a disposizione, perché da alcuni anni si va consolidando la tecnica HPS (Hemorpex System), assolutamente non dolorosa, efficace e che permette un rapido ritorno alle attività quotidiane”.

HPS, suture invece che cicatrici

“La tecnica chirurgica HPS consiste nell’applicazione di suture a monte delle emorroidi, cioè nel retto, che hanno lo scopo di riportare i “cuscinetti” nel canale anale. E’ un intervento conservativo, le emorroidi non vengono asportate, e quindi non doloroso“, spiega il dottor Cracco. “Si tratta di una tecnica che funziona e soprattutto non reca danno. Ciò che non conosciamo ancora sono i risultati a lungo termine, in quanto essendo una modalità di intervento relativamente recente, non abbiamo a disposizione sufficiente letteratura medico-scientifica per quantificarli”.

Le emorroidi si possono riformare

Infatti, anche se asportate, le emorroidi si possono riformare. Per l’ emorroidectomia è stato riportato un tasso di recidiva molto basso, intorno al 5% a 5 anni – spiega ancora Cracco -. Può capitare infatti che una volta tolte dalle loro sedi classiche (una a sinistra e due a destra), le emorroidi ricompaiano. Sul tasso di recidiva dopo HPS invece non possiamo dire ancora nulla”.

La prevenzione: bere tanta acqua

Si possono prevenire prolasso e sanguinamento delle emorroidi? “La prevenzione principale consiste in una dieta varia ricca di fibre e con abbondante apporto di liquidi. Questo aiuta a mantenere le feci morbide, evitando così il rischio di prolasso causato dallo sforzo dell’evacuazione ed il sanguinamento. Per quanto riguarda gli alimenti, esiste l’assioma che cioccolato, caffé e cibi piccanti rechino danno alle emorroidi. Ma non è sempre vero, lo può essere per alcune persone e non per altre”, conclude il dottor Cracco.

Anche l’endometriosi, la patologia ginecologica che in Italia colpisce 3 milioni di donne, è vittima di fake news. Si tratta di luoghi comuni che diventano spesso un ostacolo nella cura della malattia, tanto sono radicati nelle pazienti e alcune volte portati avanti dagli stessi ginecologi.

Si parlerà di questo nel corso del congresso “Nuove strategie terapeutiche, stili e qualità della vita della donna: un approccio armonico alla paziente con endometriosi”, in programma sabato 8 giugno nella Sala Congressi della Cantina della Valpolicella di Negrar (vedi allegato). L‘incontro scientifico è organizzato dal dottor Marcello Ceccaroni, direttore del Dipartimento per la tutela della salute e della qualità di vita della donna, U.O.C di Ostetricia e Ginecologia dell’IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria, Centro di riferimento della Regione Veneto per la cura dell’endometriosi. Il congresso è rivolto a medici di medicina generale e a ginecologi, per fare il punto su alcuni aspetti della malattia – dall’epidemiologia alla diagnosi fino agli stili di vita – su cui persistono errate convinzioni o mancate conoscenze. Facciamo chiarezza con il dottor Marcello Ceccaroni.

Mestruazioni dolorose? Le aveva anche la nonna

“E’ un retaggio culturale che ancora adesso persiste a causa del quale molte donne non vengono curate o curate in ritardo – sottolinea il dottor Ceccaroni -. Si dimentica però che le nostre nonne a vent’anni avevano già un figlio o forse due e diventavano madri più volte nella vita. Queste gravidanze, che si succedevano anche a breve distanza l’una dall’altra, erano di per sé una terapia contro l’endometriosi, perché sospendendo il ciclo per ben oltre un anno – anche durante l’allattamento – contribuivano a far regredire la malattia, quindi i sintomi. Oggi la situazione è molto diversa: per molteplici ragioni sociali la donna inizia a cercare una gravidanza intorno a 35 anni. Il che vuol dire che, dalla comparsa della prima mestruazione fino a quell’età, queste donne, nella convinzione che il dolore è ‘naturale’, non si sono mai curate e scoprono la malattia solo perché non riescono a concepire un bambino. Un dato significativo: la mediana dell’età delle donne che operiamo nel nostro Centro è di 38 anni; il 41% ha oltre 40 anni, ma il range va dai 16 ai 58 anni, ben oltre la menopausa. Infatti l’endometriosi quando non viene curata crea dei danni anatomici all’intestino, alla vescica, all’uretere che devono essere risolti chirurgicamente”.

Se non si vede la cisti sull’ovaio, non c’è endometriosi

“Purtroppo questa convinzione riguarda i ginecologi. Nonostante oggi sappiamo molto di questa malattia, la diagnosi arriva in media dopo 7 anni durante i quali le pazienti sono vittime di un triste peregrinare da un medico all’altro con la vita devastata dal dolore. Uno degli interventi del convegno, a cura del dottor Luca Savelli dell’Università di Bologna, sarà quello di evidenziare quali sono i segni individuabili con l’ecografia tansvaginale che indicano la presenza di endometriosi al di là della semplice cisti ovarica. Spesso la malattia è così profondamente radicata nel tessuto che la si trova solo cercandola”.

L’endometriosi è causa di sterilità

“E’ la falsa convinzione a causa della quale molte ragazze giovani con la diagnosi di cisti all’ovaio vengono sottoposte a interventi inutili. Infatti è sterile solo il 25% delle donne affette da endometriosi. La malattia è sì un fattore di rischio di sterilità, perché può deformare o chiudere le tube e se non curata con la terapia ormonale libera delle sostanze che riducono gli ovociti in quantità e in qualità. Ma è un fattore di rischio ben più alto sottoporre la paziente a ripetuti interventi non risolutivi in quanto limitati a togliere le cisti senza andare in profondità. Interventi che causano un impoverimento dell’ovaio, rendendo più difficile il concepimento“.

La chirurgia è l’unica soluzione

“Non è vero. La chirurgia è la ‘scialuppa di salvataggio’ sui cui salire solo quando è strettamente necessaria e al momento giusto. Noi vantiamo una casistica di interventi tra le più alte a livello internazionale, ma questo è dovuto al fatto che, essendo il nostro un Centro di terzo livello, accedono dai noi casi estremamente gravi, magari reduci da decine di operazioni chirurgiche inutili e non risolutive. Le pazienti che si rivolgono a noi hanno subito in media quattro interventi, ma il range va da 0 a 20. Questo non significa – precisa il ginecologo- che la malattia si è ripresentata 20 volte, in quanto il tasso di recidiva dopo un intervento radicale è dell’8%. Significa invece che sono state operate fino a 20 volte in maniera non accurata e spesso inutilmente.

La terapia ormonale fa più danni che benefici

Altra falsa credenza. Soprattutto per quanto riguarda le pazienti più giovani, sono molto spesso più indicati la terapia ormonale e un follow-up periodico. Oggi abbiamo a disposizione estro-progestinici (la cosiddetta pillola) e progestinici molto efficaci nel bloccare la formazione di tessuto endometriosico e quindi in grado di attenuare la sintomatologia dolorosa. Possono essere assunti fino al momento in cui, alla luce della stabilità della malattia, la donna decide di intraprendere una gravidanza e ripresi dopo il parto e l’allattamento. Se il bambino non arriva, allora si può pensare di rivolgersi ad un Centro Fertilità o di intraprendere la strada chirurgica. E’ bene sapere che anche se si ricorre alla chirurgia è necessario assumere la pillola, perché la donna ha sempre un utero (spesso con adenomiosi) e un ciclo e quindi è a rischio di recidiva.

Con la chirurgia e/o la pillola risolvo il problema

“Falso: la pillola come la chirurgia non risolve da sola la malattia, ma, come verrà sottolineato durante alcuni interventi nel corso del congresso, è importante accompagnarla con l’assunzione di integratori e uno stile di vita sano, fatto di diete anti-infiammatorie e di attività fisica. I principi attivi naturali contenuti negli integratori hanno l’obiettivo di ridurre la liberazione di sostanze chimiche (le citochine) all’origine dell’infiammazione, del dolore addominale, muscolare e articolare, della fatica cronica, della febbricola di cui soffrono le donne colpite dalla malattia. Lo stesso per quanto riguarda la corretta alimentazione e l’attività fisica costante. La patologia resta, ma i sintomi vengono tenuti sottocontrollo come accade per qualsiasi malattia cronica”.

L’endometriosi causa il cancro all’ovaio

“Non è stato provato nessun nesso causale tra l’endometriosi e il cancro all’ovaio, anche se lo stato infiammatorio causato dalla malattia fa sì che le donne affette da endometriosi abbiano un rischio doppio di sviluppare questa malattia. Tuttavia siamo di fronte a un tumore che è poco frequente e colpisce in Italia solo 4mila donne, pertanto il ‘rischio cancro’ non è una ragione indicativa per operare. Anche perché se alcuni studi comprovano questo rischio aumentato, altri associano all’endometriosi forme tumorali ovariche meno aggressive e diagnosticate precocemente, perché la donna si sottopone spesso a controlli dovuti alla malattia”.

Un aiuto psicologico? Io non ne ho bisogno

“Le pazienti affette da endometriosi sono protagoniste di storie travagliate, fatte non di rado di diagnosi tardive, di chirurgie multiple, di dolori invalidanti che non vengono creduti, di difficoltà a rimanere incinta, di rapporti sentimentali se non matrimoni che si spezzano, di problematiche lavorative dovute alle numerose assenze. E’ impensabile che tutta questa sofferenza protratta per anni non incida sulla psiche della persona. Per questo è importante che la paziente sia invitata a sostenere un percorso di terapia psicologica e assumere, se è necessario e su indicazione dello psichiatra, il farmaco più adatto. Una paziente con un sostegno psicologico è più collaborante nel cambiare stili di vita, a fare attività fisica e assumere la terapia ormonale”.

No assolutamente alla soia

Sarà il dottor Agostino Grassi, nutrizionista di fama internazionale e cultore della dieta mediterranea, ad informare e confutare durante il convegno alcuni luoghi comuni che persistono sul tema alimentazione ed endometriosi. Uno di questi riguarda la soia, dalla quale le pazienti si tengono lontane perché in qualche modo aumenterebbe la malattia. Questa imprecisione è dovuta al fatto che la soia contiene fitoestrogeni, cioè sostanze di origine naturale che assomigliano agli estrogeni (ma non lo sono) e poiché l’endometriosi è sensibile agli estrogeni meglio evitarla. Tuttavia i fitoestrogeni hanno una potenza molto minore e, per quanto facciano bene, non sono ormoni. Inoltre c’è soia e soia. Gli estratti di soia che vengono prescritti e sono efficaci per ridurre le vampate tipiche della menopausa, ad esempio, contengono una determinata quantità di genistina, un estrogeno naturale di cui la soia che acquistiamo al supermercato è quasi priva a causa di processi di raffinazione. Altro luogo comune: il pomodoro meglio mangiarlo perché è ricco di vitamine. Vero, però è un alimento che può, assieme ad altri, ipersensibilizzare al dolore. Anche la spremuta di arance fa bene. Certo. Peccato però che abbia una quantità di carboidrati semplici (zuccheri) che sono tra gli alimenti che favoriscono l’infiammazione. Meglio mangiare le arance con la loro fibra, la quale influisce positivamente sull’indice glicemico di questi alimenti”.

elena.zuppini@sacrocuore.it

Si stima che in Italia lo scorso anno siano morte 93mila persone per cause correlate al fumo di sigaretta, pari al 14% dei decessi totali (dati AIOM 2018). Decessi dovuti al fatto che il fumo è uno dei maggiori fattori di rischio per molti tipi di tumore ma anche per patologie respiratorie croniche e patologie cardiovascolari gravi. La maggior parte di queste morti potrebbe essere evitata semplicemente smettendo di fumare. Eppure ancora oggi più di un italiano su cinque è un fumatore, ovvero 11,6 milioni di persone (dati Istituto Superiore di Sanità, maggio 2019).

Per sensibilizzare sui danni del fumo e sulla evitabilità delle patologie ad esso correlate, il 31 maggio di ogni anno l’OMS promuove la Giornata mondiale senza tabacco. Un appuntamento che quest’anno è dedicato al tema “Tabacco e salute dei polmoni”. Come risaputo, il fumo è causa dell’85-90% dei tumori del polmone, che rappresentano la quarta neoplasia per incidenza e la prima causa di morte per neoplasia a livello nazionale. Nel 2018 i casi di tumore del polmone in Italia sono stati 41.500 (stime AIOM).

Ma tra i danni provocati dal fumo alle vie respiratorie non c’è solo il tumore. Infatti il tabagismo è di gran lunga la principale causa di patologie respiratorie croniche che spesso compromettono gravemente lo stato di salute e lo stile di vita di chi ne è affetto. Non si parla solo di infezioni, tosse cronica e catarro, ma soprattutto di asma e broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO), caratterizzata da un’ostruzione bronchiale e quindi da una difficoltà respiratoria più o meno grave, patologia che riguarda il 10% della popolazione mondiale.

Proprio le malattie respiratorie croniche ostruttive, secondo le stime OMS, nel 2020 saranno la terza causa di morte a livello globale dopo le patologie cardiovascolari e i tumori. Ed anche le spese sanitarie correlate sono imponenti (si calcola che il 56% delle spese sanitarie per patologie respiratorie in Europa sia causata dalla BPCO).

Sulle patologie croniche ostruttive, la BPCO in particolare, l’IRCCS Sacro Cuore Don Calabria sta portando avanti da anni uno studio unito ad un lavoro di sensibilizzazione sulla popolazione veronese in collaborazione con l’ateneo scaligero e le istituzioni (vedi articolo correlato). Inoltre la Pneumologia guidata dal dottor Carlo Pomari è uno dei centri europei sede della sperimentazione di un vaccino che ha l’obiettivo di prevenire il riacutizzarsi delle infezioni, ad esempio bronchiti, che colpiscono con frequenza chi è affetto da patologie respiratorie croniche (vedi articolo).

Infine un’attenzione particolare al “Sacro Cuore” è dedicata alla tosse, specialmente se persistente, che talvolta rappresenta il sintomo di una patologia cronica. Sempre con il coordinamento della Pneumologia, dall’anno scorso è operativo un Centro della Tosse presso il Centro Diagnostico Terapeutico Ospedale Sacro Cuore, in via San Marco 121 a Verona, che coinvolge un team multispecialistico per lo studio, la diagnosi e la cura di tale malattia.

Tornando al fumo di sigaretta, un altro aspetto deleterio da tenere in considerazione è il cosiddetto fumo passivo, che secondo l’OMS è responsabile di quasi un milione di morti all’anno nel mondo. A tal proposito si stima che 165mila bambini minori di 5 anni muoiano per infezioni alle vie respiratorie causate da fumo passivo.

Per completare il quadro, al di là dei danni respiratori, il fumo è responsabile o corresponsabile di molti tipi di tumore oltre a quello del polmone: cavo orale e gola, esofago, pancreas, colon, vescica, prostata, rene, seno, ovaie, alcuni tipi di leucemie. In particolare è la principale causa di tumore del pancreas esocrino (13.300 casi stimati nel 2018 in Italia) ed è causa del 40% di tumori al rene nei maschi (13.400 casi nel 2018). Riguardo alle patologie cardiovascolari, infine, il fumo aumenta le probabilità di incorrere in ipertensione, infarto, ictus e coronaropatie.