A distanza di poco più di un anno il New England Journal of Medicine, una delle riviste mediche più attendibili e prestigiose del mondo, pubblica una nuova Letter to the editor dopo quella del maggio del 2021, firmata dal dottor Stefano Bonapace e dal dottor Giulio Molon, rispettivamente cardiologo e direttore della Cardiologia dell’IRCCS di Negrar. Oggetto per entrambe la Troponina I, l’enzima che rilascia il muscolo cardiaco in condizioni di sofferenza

Avere l’onore di vedere pubblicato un proprio intervento sul New England Journal of Medicine – una delle riviste mediche più attendibili e prestigiose del mondo – non è un evento che capita spesso. Se poi la cosa accade due volte in poco più di un anno siamo nel perimetro di una notizia. E poco importa se la prima firma di entrambe le pubblicazioni, il dottor Stefano Bonapace, cardiologo emodinamista della Cardiologia di Negrar, si schernisce sottolineando “sono entrambe una Letter to the editor e non uno studio clinico…”. La precisazione è sacrosanta ma si tratta pur sempre di due lettere accettate dall’editore di una rivista che vanta un Impact Factor di 176,079, un indice che per i ricercatori fa curriculum e misura il numero medio di citazioni ricevute in un anno da articoli pubblicati nei due anni precedenti dalla rivista. 

Dr. Giulio Molon

“Inutile dire che doppia pubblicazione in poco più di 12 mesi ci rende particolarmente orgogliosi. Si tratta di un’attestazione prestigiosa della nostra attività di assistenza e di ricerca”, sottolinea il dottor Giulio Molon, direttore della Cardiologia e uno degli autori delle due pubblicazioni. “Letter to editor è una formula d’intervento attraverso la quale si alimenta il dibattito scientifico. Nel nostro caso entrambe le lettere sollevavano domande sul comportamento della Troponina I, un marcatore di danno cardiaco, in due studi clinici: la prima relativa ad un farmaco innovativo Omecamtiv Mecarbil per il trattamento dello scompenso cardiaco utilizzato nello studio internazionale, prospettico e randomizzato GALACTIC-HF; la seconda sul significato clinico e prognostico dei livelli di questo enzima che si può ritrovare nel sangue dei pazienti dopo un intervento di cardiochirurgia e analizzati nello studio internazionale e  prospettico VISION. La rilevanza delle “obiezioni” è sicuramente un criterio di selezione delle Letters che arrivano a migliaia all’editore, ma poche trovano spazio e dignità di pubblicazione”.

La Troponina
Dr. Stefano Bonapace

“La Troponina I è un enzima che viene rilasciato nel sangue dalle cellule del muscolo cardiaco quando il cuore è in condizioni di sofferenza” spiega il dottor Bonapace. “Il dosaggio della Troponina I ad alta sensibilità infatti rientra tra gli accertamenti effettuati (insieme all’elettrocardiogramma e all’ecocardiogramma) in Pronto Soccorso su un paziente che arriva con dolore toracico. Il rilascio dell’enzima da parte del muscolo cardiaco avviene non solo in situazioni di urgenza, ma anche a seguito di procedure cardiologiche interventistiche, come l’angioplastica, o cardiochirurgiche (by-pass, sostituzione di valvole cardiache…). Il rilascio può essere più o meno ampio a seconda della sofferenza che ha subito il cuore durante la procedura”.

Le linee guida

Il danno miocardico dovuto a procedure di rivascolarizzazione coronarica – sia che si tratti di intervento coronarico percutaneo (angioplastica) o di bypass aorto-coronarico – può essere temporalmente correlato alla procedura stessa e dipende da molteplici fattori legati al tipo di intervento e alla sua complessità e non necessariamente  riflette problemi come trombosi precoce dello stent o occlusione acuta/subacuta del bypass. Le linee guida internazionali, sulle quali poi si basa l’attività clinica dei cardiologi e dei cardiochirurghi, indicano dei valori di cut-off (valore limite) oltre il quale il livello di Troponina I potrebbe essere legato ad un danno infartuale che potrebbe richiedere la necessità di reintervenire. Per la cardiologia interventistica si considerano valori di troponina I non superiori a 5 volte il limite massimo basale di 26 ng/L mentre per la cardiochirurgia valori non superiori a 10 volte tale limite basale.

Lo studio

Negli ultimi anni alcuni autori avevano evidenziato che i valori di Troponina da considerarsi patologici post cardiochirugia erano probabilmente più elevati suggerendo cut-off fino a 70 volte il limite basale. Philip J. Devereaux e i colleghi della divisione di cardiologia della McMaster University di Hamilton in Canada hanno pertanto condotto e pubblicato nel numero del 3 marzo del 2022 del New England Journal of Medicine  uno studio prospettico (VISION) su 13.860 pazienti che andavano incontro ad interventi di cardiochirurgia tra cui il bypass cardiaco con l’obiettivo di determinare quale fosse il livello di troponina post-chirurgica correlata a una mortalità a 30 giorni o a un anno dall’intervento. “Gli autori hanno così rilevato che i livelli di Troponina I predittivi di prognosi infausta sono ben oltre i limiti stabiliti dalle Linee Guida, definendo valori da 258 a 499 volte superiori rispetto al valore basale di 26 ng/L a seconda dell’intervento effettuato”, spiega ancora il dottor Bonapace.

La lettera

“Il risulto dello studio ha rilevanti risvolti clinici” prosegue il cardiologo. “L’aver innalzato in modo così importante la soglia dei livelli di Troponina I che sono da considerarsi veramente patologici dopo gli interventi di cardiochirurgia, da una parte consente di considerare anche rialzi più elevati come legati all’intervento in se e quindi non necessariamente secondari ad una problematica ischemica periprocedurale, dall’altra però impone a nostro giudizio un’attenta valutazione di ulteriori parametri clinici e strumentali per inquadrare il più correttamente possibile tale incremento enzimatico e per poter decidere in modo appropriato se è necessario reintervenire.”. Pertanto  “forti della nostra esperienza clinica abbiamo inviato una Letter to the editor sollevando l’obiezione che il dosaggio della Troponina I non può essere considerato isolatamente come fattore diagnostico predittivo di mortalità e di nuovo evento ischemico, ma deve essere inserito in un quadro di dati clinici, elettrocardiografici e ecocardiografici che possano giustificare eventualmente un nuovo studio angiografico. L’editore ha accettato la Lettera quindi l’obiezione era di un certo rilievo”.

La risposta

La risposta alla Lettera è arrivata, non tanto dagli autori del lavoro che si sono limitati a ribadire i nuovi cut-off della Troponina I derivati dal loro studio, ma da due importati studi recentemente pubblicati  dall’European Heart Journal in cui gli autori Hazem Omran e Leo Pölzl riportano la necessità di altri parametri clinico-strumentali che, associati all’aumento della Troponina I, sono di fondamentale importanza nel  predire la prognosi e nel consentire di discriminare tra danno ischemico legato all’intervento o movimento enzimatico compatibile con la complessità della stessa procedura, confermando di fatto quanto avanzato dai dottori Bonapace e Molon.